山车站时是11日的凌晨2点15分左右，列车已经夜间运行了4个半小时，而且这个时候是人最困倦的时候，即使出乘前进行了保休，也一样会犯困的。
这时候前面这台机车上的司机、副司机和司炉都睡着了，后面的机车只是担当补机任务，有前面的机车看道，后面机车上的3名乘务员更是放心大胆的打盹睡觉，造成了第三道安全防线失去了作用。
就算前面三道安全防线全部失守，只要第四道安全防线发挥了作用，也不可能发生事故，这第四道安全防线就是运转车长。运转车长是在列车尾部的守车里执乘，如果他发现司机不顾停车信号列车长继续运行，就可以拉“车长阀”停车，“车长阀”就是守车里的列车紧急制动阀，只是大家都习惯这么叫。
但是，执乘的张姓运转车长在守车也睡着了，石头山车站的外勤值班员在接2302次货物列车的时候，发现司机没按停车信号停车，就紧急向运转车长显示停车信号，并大喊着让他拉阀停车，可是张姓运转车长睡得很死，根本就没有听到，直到两台机车越过“绝户线”的尽头扎到水泡子里，列车长猛然停顿下来，他从坐椅上被颠了起来头撞到了守车的了望窗上才醒了过来，却一脸茫然的不知道发生了什么事情。